lunedý 18 dicembre 2017
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Oftalmopediatria
 OFTALMOLOGIA PEDIATRICA
 
Nei bambini, se i primi mesi sono importanti per lo sviluppo della funzione motoria e sensoriale, il periodo che va dai sei mesi fino ai 10-12 anni è decisivo per il raggiungimento della stabilità visiva.
I danni che si verificano all’apparato visivo nei primi sei mesi di età sono spesso irreversibili; dopo i sei mesi i danni generano un regresso delle facoltà visive acquisite, ma un trattamento tempestivo consente di far recuperare le potenzialità perdute.
Alla nascita il neonato è in grado di captare tutti gli stimoli visivi provenienti dall’ambiente circostante ma non di elaborarli, di organizzarli in immagini e, quindi, di capirli; il bambino vede luci e forme ma non può attribuirli a cose, persone e ambienti.
Nei primi quattro mesi di vita si sviluppano le principali funzioni monoculari e binoculari, sia sensoriali sia motorie, la convergenza, l’accomodazione e i movimenti orizzontali rapidi.
Dopo poche settimane dalla nascita, il bambino riesce a mettere a fuoco le immagini distanti 20-30 cm dagli occhi, non riconosce ancora i colori, ma distingue la luce dal buio.
Non avendo ancora il pieno controllo dei muscoli oculari si stanca presto e talvolta può sembrare strabico.
Dopo 10-12 settimane distingue il viso umano rispondendo a sorrisi, smorfie e movimenti delle labbra; segue le immagini in movimento ruotando il capo e facendo convergere gli occhi se gli si avvicina un oggetto al viso.
Tra il quarto e il sesto mese il bambino è in grado di fissare un oggetto, di seguirne il movimento e di volgere lo sguardo verso uno stimolo visivo.
A sette mesi vede come una persona miope, mentre a dieci acquista il senso di profondità delle immagini (acutezza stereoscopica).
Tra uno e due anni il bambino raggiunge il pieno controllo dei muscoli oculari, mentre l’accomodazione gli consente di mettere a fuoco gli oggetti a qualsiasi distanza.
A due anni raggiunge la massima acutezza visiva e le sue strutture oculari funzionano in modo completo.
Una riduzione visiva o un'alterata formazione delle immagini sulla retina può provocare alterazioni anatomiche e funzionali delle strutture nervose deputate alla visione che, con il tempo, possono diventare irreversibili.
L'individuazione precoce di un deficit visivo è, dunque, importante non solo per determinarne la causa, ma anche per rieducare efficacemente la funzione visiva.
I genitori, avendo la possibilità di osservare quotidianamente il bambino, sono in grado di fornire al medico oculista preziose informazioni, utili nel delineare una diagnosi.
Molto importante, ad esempio, è osservare le interazioni di tipo visivo tra il bambino e la madre, come la risposta al sorriso o l'apertura della bocca alla vista del biberon, così come l’indirizzamento dello sguardo in direzione di un particolare suono percepito.

Un bambino dovrebbe essere sottoposto ad un controllo già alla nascita, per escludere o eventualmente accertare la presenza di patologie che, se non trattate tempestivamente, potrebbero condurre ad ambliopia profonda o cecità parziale o totale.

Molte volte purtroppo ciò non avviene poiché si fornisce la priorità ad altri controlli di routine, escludendo gli organi di senso.
Non bisogna ritenere il raggiungimento dell’età verbale, o addirittura di quella scolare, assolutamente come periodo utile per affrontare la prima visita oculistica completa!
Dopo il primo controllo del nascituro, possibilmente da eseguirsi contestualmente in ambito ospedaliero durante la degenza post-partum, un bambino andrebbe normalmente ricontrollato al compimento del primo anno di età (sviluppo completo delle capacità visive), successivamente al 3° (epoca in cui inizia ad interagire con l’ambiente) e al 5° anno (età scolare, periodo di nuovo impegno visivo e applicativo).

Per ottenere i migliori risultati è consigliabile preparare il bambino, se già maturo e collaborante,  ad affrontare con tranquillità e collaborazione la seduta dall'oculista.

A questo scopo è giusto informarlo di quanto avverrà nel corso della visita, prospettandogliela come un gioco e come una esperienza nuova non necessariamente fastidiosa, confrontandolo con amici che hanno affrontato l'oculista prima di lui e spiegandogli la eventualità che, forse, sarà necessario instillare alcune gocce di collirio per controllare meglio le condizioni dei suoi occhi.
Una giusta dose di informazione preventiva non lo coglierà impreparato e lo aiuterà ad affrontare meglio la situazione ed a vincere la comprensibile diffidenza nei confronti del medico soprattutto se lo incontra per la prima volta.

Saranno esaminate sempre le strutture oculari nei limiti del possibile e della collaborazione del piccolo paziente (fondamentale quindi una buona compliance tra medico-bambino-genitore), prevalentemente si eseguirà una valutazione delle sue capacità visive, della motilità oculare (valutazione ortottica) e delle eventuali patologie sistemiche presenti che potrebbero inficiare negativamente sul corretto sviluppo visivo.

Per controllare la vista ad un bambino piccolo, in età prescolare, possono essere utilizzati ottotipi con piccoli disegni oppure con simboli particolari che sono presentati secondo diversi orientamenti nello spazio e di dimensioni decrescenti.
Si può spiegare al piccolo che deve indicare con le dita della mano l'orientamento dei simboli (paragonabili a piccole forchette oppure alle dita della sua mano aperta).

Esempio:
  
 
 
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Nei pazienti già collaboranti saranno presentati una serie di test necessari alla valutazione del senso cromatico, della stereopsi e visione binoculare oppure potrà essere eseguito anche un controllo posturale per escludere la presenza di posizioni o atteggiamenti anomali dovuti a cause oculari.   
 
 
 
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Se poi l'oculista riterrà opportuno prescrivere una correzione ottica, si potrà farlo solo dopo aver valutato il piccolo paziente in cicloplegia (paralisi temporanea dell’accomodazione, indotta farmacologicamente) tramite l’instillazione di colliri parasimpaticolitici (atropina, ciclopentolato, tropicamide) poiché è l’unico modo per ottenere una valutazione corretta e precisa; la prescrizione ottica sarà sicuramente meglio accettata se il bambino verrà coinvolto nella scelta degli occhiali.

In seguito, poi, lo si abituerà gradualmente all'uso delle lenti.

Al momento della visita di controllo può essere utile parlargli della visita precedente ricordandogli avvenimenti piacevoli, prospettandogli altre esperienze interessanti e cercando, quando è possibile, di responsabilizzarlo a portare le lenti o a eseguire la terapia occlusiva (bendaggio) in caso di ambliopia.
Se assecondati nel modo migliore i piccoli accettano di buon grado tutto quanto viene loro proposto senza eccessiva difficoltà e le visite successive di controllo diventano così degli eventi piacevoli, senza alcun motivo di preoccupazione.
I genitori saranno sempre informati sullo stato di salute del bambino e saranno fornite tutte le indicazioni necessarie ai fini di una corretta gestione della terapia medica domiciliare o eventualmente chirurgica.
La nostra equipe è altamente preparata e formata per tale ambito.

Patologie infantili trattatabili con terapia medica



Le principali affezioni sono :


a) i difetti refrattivi  (ipermetropia, miopia, astigmatismo)

b) l'ambliopia.


Difetti refrattivi


L’occhio può essere in parte rapportato ad una macchina fotografica, costituita da un insieme di lenti, una camera oscura ed infine una pellicola.

Possiede infatti:  un obiettivo (diottro oculare), convergente capace di convergere in un punto focale i raggi luminosi, una camera oscura (cavità vitreale) ed infine la pellicola su cui si formerà l'immagine (la retina).
Nell'ipermetropia il punto focale cade al di dietro della retina a causa della minore lunghezza dell'asse antero-posteriore del bulbo oculare rispetto all’asse ottico, per cui l'immagine retinica è sfuocata.
Nella miopia al contrario la lunghezza assiale è maggiore per cui il punto focale è al davanti della retina,con eguale non nitidezza dell'immagine.
Nell'astigmatismo l'immagine retinica è a fuoco secondo un meridiano e sfuocata nel meridiano ortogonale,con conseguente visione deformata dell'immagine.
Le conseguenze sensoriali sono pertanto, pur per motivazioni ottiche differenti, accumunate tutte da una visione sfuocata e confusa.
La necessità di ricorrere all’uso delle lenti è evidente; la correzione ottica potrà realizzarsi con uso di lenti a tempiale oppure con lenti a contatto (LAC).

Ambliopia


Quando tale evenienza si verifica nel bambino, in quanto trovasi nella fase di strutturazione della visione, la stessa  viene ad essere compromessa in maniera irreversibile: si determina cioè il quadro clinico dell'ambliopia.

In questi casi la precoce individuazione del difetto refrattivo con la conseguente prescrizione di lenti correttive impedirà l'istaurarsi di tale patologia che costituisce il 5%  delle patologie oculari; in termini numerici si calcola che in Italia siano presenti circa 1.500.000 ambliopi.
Il trattamento base dell’ambliopia resta tutt’ora l’occlusione dell’occhio sano (totale e permanente).
Tutte le altre metodiche che nel tempo si sono succedute sono da considerarsi di supporto o ripiego e non certo sostitutive, come l’impiego del prisma inverso, del filtro rosso.
Una corretta pleottica, ove le condizioni logistiche lo permettano, è sempre un’ottima metodica riabilitativa.
Una variante moderna è rappresentata dall’uso della stimolazione Flicker, che  pratichiamo ormai da oltre 15 aa. con risultati davvero sorprendenti.
Più recentemente è stata prospettata una terapia farmacologia dell’ambliopia con utilizzo di molecole neuroprotettrici capaci di migliorare la trasmissione  interneuronica a livello centrale che sappiamo essere alterata nell’aree 17-18 occipitali.
Si è visto però come tali farmaci agiscano quando si è ancora in una fase plastica di acquisizione visiva.
La contemporanea presenza di un’alterazione della motilità ocularepuò rendere necessario un trattamento chirurgico.

Patologie infantili trattate con terapia chirurgica


Sono quadri patologici che possono avvalersi di un trattamento chirurgico, che sarà necessariamente praticato in anestesia totale.

In particolare intendiamo parlare di:

a) Cataratta congenita o infantile

b) Glaucoma congenito
c) Strabismo
d) Retinopatia dei Prematuri (ROP)

Cataratta congenita o infantile


L'opacizzazione del cristallino di tipo congenito o comunque dei primi mesi di vita compromette in maniera drammatica le capacità visive, qualora non  si intervenga precocemente; ciò può significare per la forma  monolaterale nei primi 40-50 gg di vita e per le forme bilaterali, entro gli 6-10 mesi.

Tutto quanto venisse attuato in tempi successivi, è ormai cosa acquisita scientificamente, è del tutto inutile.
La cataratta congenita costituisce il 13% delle cecità infantili.
Le cause  variano da presenze di anomalie di tipo anatomico,a causa genetica, a disordini metabolici ormonali (galattosemia, tireotossicosi, diabete infantile), a infezioni intrauterine
(rosolia, toxoplasmosi), ad assunzione di farmaci da parte materna (talidomide, cortisone, ecc.).
Di notevole rilevanza è l’aspetto riabilitativo.
L’intervento praticato è in genere la facoemulsificazione del cristallino con vitrectomia anteriore ed successiva applicazione di LAC (morbida, gas permeabile, al silicone, di potere maggiorato) unitamente all’occlusione di ½ giornata dell’occhio sano nelle forme monolaterali, o solo LAC nelle forme bilaterali.
L’impianto del cristallino artificiale in genere è da preferirsi verso i 4-5 anni di età, quando il bulbo oculare è cresciuto e si può realizzare un impianto secondario.
 

Glaucoma congenito


Tale patologia è caratterizzata da un danno progressivo ma irreversibile a carico del nervo ottico per aumento di pressione dei liquidi endoculari, con conseguente cecità (circa il 10%).

Le cause vanno individuate in anomalie strutturali a carico delle vie di deflusso dell’umore acqueo,che trattenuto all’interno del bulbo oculare andrà ad esercitare una compressione sulle fibre del nervo ottico determinandone una loro progressiva alterazione su base ischemico-degenerativa.
Il bulbo sotto la spinta della pressione endoculare tende a sfiancarsi con l’istaurarsi del buftalmo, con possibile cataratta e megalocornea.
La sintomatologia, estremamente subdola nelle fasi iniziali (aspetto di occhio grande, fotofobia, lacrimazione spontanea) diventa  drammatica nelle fasi successive  per il buftalmo, con compromissione visiva per opacizazione dei mezzi diottrici, con dolore, a volte vomito per l’aumento della pressione.
La precoce individuazione (aumento dei diametri oculari, della pressione endoculare) con successivo trattamento chirurgico adeguato ripristinando valori  normali dell'idrodinamica oculare può arrestare  il danno lento e progressivo a carico del nervo ottico.


Strabismo


La deviazione degli assi visivi per alterazione della motilità oculare estrinseca rappresenta un vasto capitolo dell’oftalmologia pediatrica,che abbraccia una varietà di quadri clinici sia a patogenesi congenita malformativa precoce sia a patogenesi tardiva acquisita.

Spesso si associa ad ambliopia (50%).
L’atto chirurgico interviene sulle forze periferiche oculari alterate nel loro equilibrio elastico, ripristinando le condizioni di coordinamento per la fissazione binoculare.
Se l’intervento è praticato in età plastica (entro i 4-5 aa) e se non riconosce una grave patogenesi congenita, si potrà ricostituire quel parallelismo degli assi visivi che consentirà il prosieguo del completamento dello stato di visione binoculare.
Se invece la chirurgia è attuata in tempi al di là dei 7-8 anni, potrà consentire di migliorare certamente l’aspetto estetico, ma non un valido e completo recupero della visione binoculare.

Retinopatia del prematuro


Tale affezione, descritta da Terry nel 1942, si verifica nei prematuri sottoposti all’ossigenoterapia post-natale.

Allo stato attuale sono ritenuti responsabili oltre all’ossigeno altri fattori quali il basso peso alla nascita (a rischio tutti i neonati sotto i 1000gr di peso corporeo) e la presenza di radicali liberi angiogenici da deficit di vitamina E.
Il decorso clinico si svolge attraverso 5 stadi  con possibile evoluzione finale di ditacco di retina totale.
La terapia si basa sulla somministrazione di vitamina E, il criotrattamento delle zone ischemiche, laser-terapia o infine chirurgia vitreo-retinica.
La prognosi per gli stadi iniziali (1°e 2°) è buona, diviene sempre meno favorevole per gli stadi successivi, anche se le moderne tecniche di chirurgia vitreo-retinica hanno ridotto l’incidenza dell’evoluzione negativa della malattia.
Una corretta prevenzione si baserà pertanto sulla individuazione degli stadi iniziali, praticando un monitoraggio nei prematuri con osservazione oftalmoscopica attenta,  nell’intento di bloccare la malattia ai primi due stadi.


 
   

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