domenica 25 giugno 2017
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Glaucoma

Il glaucoma è una delle malattie oculari più gravi, che affligge in Italia circa un milione di persone e che può degenerare nella cecità.
La disabilità visiva si può prevenire mediante diagnosi precoce e trattamenti tempestivi.


Cos'è il glaucoma?

Il termine glaucoma è utilizzato per definire un aumento della pressione intraoculare; all'interno della cornea è presente l'umore acqueo, un liquido trasparente prodotto posteriormente all’ iride, deputato alla nutrizione e ricambio della cornea e cristallino.
L'umore acqueo viene poi riassorbito da delle strutture anatomiche specifiche limitrofe.
Si svolge così un meccanismo di produzione e riassorbimento a ciclo continuo nel corso della giornata.
Se il deflusso è ostacolato, si presenta una situazione di squilibrio tra quantità di liquido prodotto e liquido riassorbito e, come conseguenza, la pressione intraoculare aumenta.
Se la pressione è troppo elevata può danneggiare il nervo ottico per compressione, il quale non riesce più a comunicare gli stimoli visivi al cervello successivamente per danneggiamento delle sue fibre.
Di conseguenza, la vista viene a mancare cominciando con un progressivo restringimento del campo visivo.
La pressione oculare normale è compresa fra i 10 ed i 21 mm/Hg con una media di 16 mm/Hg.
Pressioni più elevate possono portare alla lesione della papilla ottica, come accade nei vari tipi di glaucoma.
Non è detto tuttavia che pressioni superiori al limite della normalità statistica siano di per se necessariamente lesive.
L'insorgere del danno è molto condizionato dal grado di vulnerabilità individuale del nervo ottico, in altre parole vi sono individui che possono tollerare indefinitamente senza danni pressioni piuttosto elevate, mentre altri sviluppano una lesione glaucomatosa anche a livelli di ipertensione molto modesti in breve tempo.
Per questa ragione il riscontro di una ipertensione oculare moderata non significa che siamo in presenza di un glaucoma.
Non va tuttavia dimenticato che l'ipertensione oculare é il principale fattore di rischio per il glaucoma e che il rischio aumenta progressivamente con l'aumentare del livello pressorio.
In una popolazione non selezionata si ritrova un certo numero di individui la cui pressione oculare è superiore ai 20 mm/Hg senza che siano dimostrabili danni del nervo ottico e della funzione visiva neppure in fase molto iniziale.
Questi soggetti che chiamiamo ipertesi oculari appartengono alla popolazione degli ipertoni borderline.
Non é possibile, con i mezzi diagnostici attuali, prevedere quali di questi soggetti, svilupperà la malattia e i danni ad essa legati e quali no.
Al fine di orientare il comportamento pratico clinico si possono utilizzare alcuni fattori di rischio; quando il rischio è considerato troppo elevato il trattamento è giustificato.
Normalmente in un ambulatorio oculistico di medio livello si ha molto più spesso a che fare con pazienti diagnosticati come sospetto glaucoma, piuttosto che con pazienti realmente presentanti alterazioni glaucomatose.
I dati anamnestici e le diagnosi che non possono essere interpretati in modo chiaro, i pazienti ansiosi, e in taluni casi la preoccupazione dell'oculista curante di garantire una sicurezza assoluta al paziente, sono la causa del fatto che un considerevole numero di pazienti viene trattato con colliri antiglaucomatosi senza che in realtà essi soffrano di difetti accertati del campo visivo o di alterazioni glaucomatose della papilla ottica.
L'approccio che usiamo e i provvedimenti che adottiamo nel caso di persone cui sia stato diagnosticato un sospetto ipertono, dovrebbero indubbiamente avere lo scopo di prevenire alterazioni indotte dal glaucoma in una fase pre-clinicamente manifesta.
Molte persone sono affette da glaucoma senza esserne in realtà consce.
Per lo più, essi sono portatori di uno o svariati fattori di rischio, ma non si sottopongono ad un controllo oftalmologico abbastanza tempestivamente.

In molti di questi casi la diagnosi sarà posta solo dopo che un evidente peggioramento delle funzioni visive si è già instaurato.
ll glaucoma è un'alterazione che potenzialmente può rendere ciechi, a volte basta anche un immediato ed elevato rialzo pressorio acuto.
Per converso, rimane asintomatico sino a quando arriva allo stadio terminale, con perdita massiva del campo visivo periferico.
Una volta posta la diagnosi, il paziente è destinato a rimanere in terapia e sotto controllo per tutta la vita.
Molti pazienti non riescono a capire perché sia necessario un controllo terapeutico strettissimo e sottoporsi a visite periodiche in centri specializzati, dato che si sentono in piena salute non avvertendone assolutamente sintomi.
La qualità del rapporto medico-paziente è stata individuata come fattore essenziale per l'informazione e la compliance del paziente.
Alcuni studi hanno evidenziato un legame tra la soddisfazione del paziente nei confronti del rapporto col medico e la successiva compliance al trattamento antiglaucomatoso.


Esistono diversi tipi di glaucoma:

- glaucoma primario ad angolo aperto: è la forma più comune, che riduce gradualmente la visione periferica.
Si sviluppa lentamente e non provoca sintomi particolari, per cui la diagnosi precoce della malattia non è semplice.

- glaucoma acuto ad angolo chiuso: si ha un aumento improvviso della pressione intraoculare, un vero e proprio attacco acuto di glaucoma, che, se non trattato tempestivamente, può portare alla cecità in tempi brevi.

- glaucoma congenito: l'aumento pressorio è determinato da un difetto congenito del sistema di drenaggio.
I sintomi sono fotofobia e lacrimazione.
L'aumento di pressione può anche causare un ingrandimento dell'occhio e un'opacamento della cornea.
Non è una patologia frequente, ma spesso può non essere diagnosticata tempestivamente.

- glaucoma secondario: compare come conseguenza di malattie come il diabete o la trombosi retinica, tumori, emorragie o in seguito all'uso di determinati farmaci.

Come si cura il glaucoma?

I sintomi del glaucoma non sono sempre riconoscibili, per cui talvolta un trattamento tempestivo risulta impossibile.
In genere devono sottoporsi ad uno screening tutti i soggetti con familiarità positiva per il glaucoma e comunque tutti i soggetti dai 40 anni in poi.
Ci sono inoltre dei casi particolari di soggetti che possono presentare una tendenza a sviluppare ipertono oculare a causa di circostanze specifiche (infiammazioni oculari, dopo chirurgia oculare, malattie genetiche, complicanze iatrogene, ecc) che comunque necessitano di uno studio approfondito e a volte di una terapia urgente.
Il glaucoma si cura di solito con l'istillazione di colliri  in grado di controllare la pressione oculare e prevenire danni a lungo termine.
Non sempre un collirio prescritto o impiegato può risultare sempre efficace nel tempo o rispondere indifferentemente su tutti i pazienti glaucomatosi, spesso si tende ad associare più colliri o a cambiare farmaco nel tempo qualora non si ottenga più una risposta soddisfacente nel paziente.
Per risultare efficace la terapia deve essere seguita regolarmente con costanza e bisogna sottoporsi a controlli periodici.
Un buon controllo pressorio dipende molto dalla corretta gestione della terapia da parte del paziente, pertanto è importante osservare la costanza di medicazione e la posologia prescritta dallo specialista; i controlli vengono stabiliti dall'oculista  con determinate strategie investigative e tempi da rispettare scrupolosamente (campimetria computerizzata, elettrofisiologia oculare, analisi delle fibre nervose, prove di stimolazione, ecografia, test farmacologici).
Quando la terapia farmacologica non risulta efficace per tenere sotto controllo la pressione intraoculare, si può ricorrere ad un trattamento di tipo chirurgico o parachirurgico.
Un intervento possibile è la trabelucoplastica selettiva al laser (SLT), che consiste nel creare piccoli fori nell'angolo di filtrazione dell'occhio.
In alternativa, il paziente si può sottoporre ad una trabeculectomia tradizionale, ovvero una tecnica chirurgica che crea un'area di drenaggio artificiale nell'occhio oppure ottenere lo stesso effetto drenante dall'inserimento di uno stent avente funzione di valvola.
Ovviamente sarà lo specialista a determinare quale sia l'intervento più appropriato al singolo caso per fermare il decorso della malattia e prevenire le complicanze di un ipertono o un decorso prognostico sfavorevole di questa patologia cronica.
Più precoce sarà la diagnosi, migliore sarà la possibilità del trattamento e la prognosi della patologia stessa.

 
   

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