lunedý 18 dicembre 2017
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MotilitÓ oculare e Strabismo

Sistema sensorio-motorio


La nostra capacità visiva è correlata a due sistemi distinti ma profondamente legati: il sistema sensoriale ed il sistema motorio.
Il primo sistema è formato dalla retina, dal nervo ottico e da tutte le vie nervose che trasmettono gli impulsi elettrici al cervello per la successiva elaborazione in immagini.
In particolare, la retina, tessuto nervoso che riveste l’interno del bulbo oculare e che è in grado di trasformare uno stimolo luminoso in uno elettrico, è una struttura molto complessa, le cui singole parti sono dotate di un’elevata specializzazione funzionale.
Il secondo sistema è costituito da muscoli esterni al bulbo che muovono l’occhio, da quelli interni che permettono la messa a fuoco delle immagini, dai nervi e dai nuclei encefalici che ne comandano i movimenti e da tutti quei tessuti che contengono e fanno da supporto al bulbo oculare permettendone la rotazione.
L’occhio viene mosso in tutte le direzioni possibili grazie all’azione di sei muscoli (quattro retti e due obliqui).
I quattro muscoli retti nascono all’apice dell’orbita e arrivano al bulbo seguendo una traiettoria diritta; sono denominati in base alla posizione di attacco sulla sclera (retto superiore, retto inferiore, retto interno e retto esterno).
Sul bulbo oculare si inseriscono anche due muscoli obliqui (obliquo superiore e obliquo inferiore), così chiamati per la loro particolare traiettoria all’interno dell’orbita.
Poiché gli occhi sono fatti per muoversi insieme, quando si attiva un muscolo di un occhio contemporaneamente si attiva un determinato muscolo dell’altro occhio (chiamato antagonista controlaterale).
Se per esempio si vuole guardare verso destra si contraggono simultaneamente il muscolo retto interno dell’occhio sinistro e il muscolo retto esterno dell’occhio destro.
Il sistema motorio è condizionato da quello sensoriale che trasmette le necessarie informazioni per correggere sia la messa a fuoco sia la posizione dei bulbi oculari, in modo tale che l’oggetto osservato sia sempre fissato dalla fovea (l’area retinica responsabile dell’acutezza visiva) nei due occhi.
Allo stesso tempo, il sistema sensoriale può svolgere le sue funzioni solo a condizione che il sistema motorio operi correttamente.

 

La Visione Binoculare


Ogni punto della retina ha una precisa direzione visiva: quando una immagine cade su un determinato punto retinico viene localizzata dal cervello sempre nella stessa direzione visiva.
La fovea, la zona di massima acuità visiva, ha come direzione visiva principale quella del drittodavanti a sé che corrisponde al centro del campo visivo.
Quando l’immagine di uno stesso oggetto cade sulle due fovee pro-duce un’unica sensazione che il cervello localizza dritto davanti a sé.
Ogni punto retinico (e non solo la fovea) ha un punto retinico corrispondente nell’altro occhio avente lo stesso valore localizzativo.
La visione binoculare è quel meccanismo sensoriale che consente, guardando con due occhi, di vedere sempre una sola immagine.
Una perfetta collaborazione dei muscoli consente agli occhi di essere sempre allineati tra loro; in questo modo le immagini stimolano i punti retinici corrispondenti.
In condizioni normali gli assi visivi, le linee immaginarie che uniscono l’oggetto con le fovee, convergono su un unico punto.
Il cervello riceve così l'immagine di un oggetto, da ciascun occhio, e le unisce in un’unica immagine.
Questa capacità viene chiamata fusione.
La fusione funziona solo se le immagini inviate al cervello provengono da punti retinici corrispondenti e se sono uguali per dimensioni e nitidezza.
Tra i due occhi, però, esiste una certa distanza: quindi uno stesso oggetto viene visto da due angolazioni lievemente diverse, per cui le due immagini cadono su due punti retinici non esattamente cor-rispondenti.
Anche in questo caso il cervello è in grado di fondere ugualmente le immagini, sfruttando le loro lievi differenze per capirne l’esatta collocazione nello spazio.
Il cervello riesce, così, ad elaborare un’ulteriore informazione, cioè la visione tridimensionale (stereoscopica).
Si percepisce una sola immagine non solo quando si guarda dritto davanti, ma anche quando si sposta lo sguardo nelle diverse direzioni: un meccanismo di coordinamento tra la funzione sensoriale e quella motoria permette di avere sempre una visione binoculare singola in tutte le direzioni dello sguardo.
Quando l’equilibrio tra le due funzioni viene meno per qualche motivo, le immagini stimolano punti retinici totalmente non corrispondenti; il cervello percepisce due immagini diverse per ciascun occhio senza riuscire a fonderle: in questo caso si crea diplopia (visione doppia: lo stesso oggetto è percepito in due luoghi diversi), confusione (due oggetti diversi sono percepiti nello stesso luogo) o, in alcuni casi (soprattutto nei bambini), soppressione di uno dei due.
Il cervello percepisce immagini differenti ogni volta che si verifica un impedimento alla loro conduzione e cioè quando vi è un difetto refrattivo, opacità corneali, opacità del cristallino, ptosi palpebrali, nistagmo, strabismo, patologie legate alla retina o alle vie ottiche, ecc.

Cos'è lo strabismo?

Lo strabismo è una deviazione di uno o entrambi gli occhi rispetto al punto di fissazione (gli assi visivi non sono, quindi, diretti verso lo stesso punto dello spazio) e viene distinto a seconda della direzione di tale deviazione: strabismo convergente (l’occhio è deviato verso l’interno), strabismo divergente (l’occhio è deviato verso l’esterno) e strabismo verticale (l’occhio è deviato verso l’alto o il basso).
Lo strabismo, inoltre, può essere congenito, ad insorgenza precoce o tardiva, costante o intermittente (la deviazione è presente solo in alcuni momenti della giornata), monolaterale (interessa sempre e solo un occhio) o alternante (interessa i due occhi alternativamente). 

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Le cause

Lo strabismo può essere legato a difetti visivi o a patologie oculari piuttosto serie.

Tra i principali fattori si ricordano:
- ereditarietà
- anomalie oculari (cataratta, ptosi, ecc.)
- difetti rifrattivi
- paresi di origine cerebrale
- paresi di uno dei muscoli oculari

Nel bambino lo strabismo può essere causato da vizi refrattivi non corretti, l’ipermetropia ad esempio determina frequentemente strabismo convergente.
Altra comune causa di strabismo è la visione ridotta in un occhio (ambliopia) che impedisce la normale collaborazione tra i due occhi, generando di solito uno strabismo divergente.
A volte, inoltre, lo strabismo compare fin dalla nascita (congenito) o nei primi mesi di vita non legato ad altre alterazioni oculari.
Nell’adulto l’improvvisa comparsa di forme di strabismo va normalmente collegata a fenomeni di paresi dei muscoli oculomotori o interpretata come manifestazione della presenza di uno strabismo latente scompensatosi.

Gli effetti sulla visione

Il mancato allineamento dei due occhi determina una stimolazione di punti retinici non corrispondenti.
L’occhio deviato porta al cervello un’immagine diversa rispetto a quella dell’altro occhio perché la sua fovea fissa un oggetto differente, determinando così una fastidiosissima visione doppia.
Il cervello tende, quindi, ad escludere, o per meglio dire a sopprimere, le informazioni provenienti dall’occhio strabico perché creano confusione.
Se la soppressione è costante, l’occhio deviato non viene utilizzato, non sviluppa o perde l’acuità visiva, fino a generare un'ambliopia (forma duratura di debolezza visiva per cui un occhio, sebbene anatomicamente normale, non è in grado di vedere bene), che col tempo può diventare irreversibile.
L’ambliopia può insorgere anche in presenza di microstrabismo, cioè quando l’angolo di deviazione è molto piccolo: in questo caso gli oggetti non vengono visti doppi, anzi il paziente presenta una fusione binoculare ed una seppur rudimentale stereopsi, grazie all’instaurarsi di una corrispondenza retinica anomala, una sorta di collaborazione tra la fovea dell’occhio sano ed una zona della retina dell’occhio deviato molto vicina alla fovea, ma con capacità visiva inferiore.
Nel bambino al di sotto di sei anni, quanto più a lungo l’abitudine alla soppressione rimane ignorata, tanto più diventa difficile riportare alla normalità l’acutezza visiva dell’occhio strabico.
La prevenzione dell’ambliopia è sicuramente il motivo più valido per un trattamento tempestivo del bambino strabico.
Nell'adulto invece, l'insorgenza di uno strabismo provoca una visione doppia (diplopia) in quanto il cervello, abituato ad utilizzare le immagini provenienti da entrambi gli occhi, non è in grado di eliminare l'immagine dell'occhio deviato.

Ambliopia

L’ambliopia, più comunemente nota come occhio pigro, è una condizione caratterizzata da una ridotta acuità visiva, in genere monolaterale, che può essere causata da diverse patologie oculari.
Un ruolo fondamentale nell’eziopatogenesi dell’ambliopia è gestito propriamente da una corretta stimolazione sensoriale dell’apparato visivo durante il suo periodo critico di sviluppo organico iniziante immediatamente dopo la nascita e terminante verso il sesto anno di vita circa.
Si stima che il 3-5% della popolazione mondiale sia interessato ed in Italia i soggetti ambliopi sono oltre 1.200.000.
L’occhio ambliope viene spesso definito pigro perché non viene normalmente utilizzato dal cervello e quindi ha una capacità visiva che in realtà non sfrutta.
L’ambliopia si può verificare nello strabismo, in presenza di vizi refrattivi molto elevati oppure notevolmente diversi tra i due occhi (anisometropia) e infine in presenza di ostacoli sull’asse visivo, (cataratta congenita, ptosi palpebrale, ecc.) che impediscono allo stimolo luminoso di arrivare sulla retina.
Ancora oggi è aperto il dibattito sull’eziopatogenesi funzionale oppure organica dell’ambliopia: i nostri studi sperimentali e l’ampia casistica di soggetti trattati, con protocolli nazionali ed internazionali di ricerca valutati negli ultimi anni, hanno portato a rivalutare completamente l’approccio ed il trattamento di questa patologia.
Fondamentale è lo screening neonatale ed in seguito pediatrico per la prevenzione della sua insorgenza, con impossibilità di successivi trattamenti in età adulta e ripercussioni socio-lavorative notevoli.
Principalmente il trattamento dell’ambliopia è di tipo medico-ottico, in casi più particolari si ricorre alla chirurgia qualora vi siano cause organiche che impediscano la perfetta trasparenza e corrispondenza dei mezzi diottrici.
La terapia occlusiva locale (penalizzazione dell’occhio sano in favore di quello più debole controlaterale) e gli esercizi ortottici (rieducazione del sistema sensorio-motorio) sono i metodi più comunemente impiegati per tale scopo; tuttavia molto dipende dalla corretta gestione del paziente durante il periodo in cui si attua la strategia riabilitativa.
La tempestività e la buona compliance del trattamento, sono fattori direttamente proporzionali ad una migliore prognosi.


Tipi di strabismo

Come abbiamo visto, lo strabismo non è solo un problema di carattere estetico, ma soprattutto funzionale: è un’alterazione della visione binoculare causata da una lesione dell’apparato motore, lesione che può essere di natura paralitica o di natura non paralitica.
Lo strabismo paralitico è dovuto a inefficienza di un muscolo oculare in seguito a lesione nervosa, infiammatoria o traumatica. Cause di paresi possono essere dunque traumi cranici, malattie vascolari, malattie infettive, degenerative del sistema nervoso centrale, diabete. Gli occhi possono apparire in posizione corretta o presentare uno strabismo che si accentua nella posizione in cui dovrebbe agire il muscolo paralizzato.
L’angolo di deviazione è massimo nel campo di azione del muscolo difettoso in quanto all'impossibiltàdi muovere l'occhio paretico corri-sponde una risposta superiore alla norma del muscolo corrispondente nell'altro occhio.
Il sintomo principale di uno strabismo paralitico è la diplopia, spesso accompagnata da vertigini, difficoltà di orientamento e tendenza ad inclinare la testa in senso opposto alla deviazione.
Gli strabismi non paralitici dipendono da anomalie dei fattori nervosi che regolano la posizione degli occhi: ogni muscolo preso singolarmente è normalmente funzionante, ma viene alterato l’equilibrio (detto ortoforia) che regge il meccanismo della visione binoculare.
Se quest’alterazione non è costante e si manifesta solo in determinate condizioni si è in presenza di eteroforia o strabismo latente, se invece l’alterazione è ben visibile in qualsiasi condizione si è in presenza di eterotropia o strabismo concomitante manifesto.
Nell’eteroforia o strabismo latente la deviazione viene mantenuta latente dal meccanismo della fusione: la deviazione oculare è quindi evidente solo quando viene interrotta la fusione o quando viene a mancare lo sforzo che il soggetto deve compiere.
Per mantenere la fusione i sintomi sono legati allo sforzo e consistono in cefalea, stanchezza visiva che può accentuarsi nella visione da vicino, bruciore, fotofobia; talvolta si evidenzia l’inclinazione del capo e l’aggrottamento delle sopracciglia.
L’eterotropia o strabismo concomitante è una deviazione degli occhi non corretta dal meccanismo della fusione.
In questo tipo di strabismo la deviazione è sempre presente e manifesta e l’angolo di deviazione non cambia ovunque si guardi.
A differenza dello strabismo paralitico, non è presente la diplopia perché il paziente riesce a eliminare l’immagine dell’occhio deviato (soppressione).
Esistono tre tipi di strabismo concomitante: accomodativo, tonico e misto.
Alla base dello strabismo accomodativo vi è un’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione, generalmente causata
da un’ipermetropia non corretta:
il bambino ipermetrope tende a compensare il difetto di rifrazione accentuando l’accomodazione, scatenando così lo strabismo.
Alla base dello strabismo tonico l’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione è, invece, a favore della convergenza che viene aumentata per un difetto innervazionale, muscolare o orbitario.
Nello strabismo misto coesistono sia la componente accomodativa sia quella tonica.
Lo strabismo concomitante non dà sintomi particolari in quanto intervengono meccanismi di compensazione diversi a seconda dell’età del paziente (soppressione, alternanza).

Esempi di strabismo

Pseudostrabismo (epicanto)

La plica cutanea alla radice del naso è spesso eccessiva nei bambini piccoli e può far sì che il piccolo sembri strabico.

Notare che nella figura accanto i riflessi corneali sono centrati in entrambi gli occhi.

 


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Esotropia infantile

Al contrario del caso precedente l’occhio sinistro è chiaramente deviato verso l’interno.

Esso necessita di cure precoci sia per un corretto sviluppo visivo, che per una risoluzione estetica del caso.

Data l’entità della deviazione, molto frequentemente sono necessari più interventi.

 

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Esotropia accomodativa

Questo tipo di strabismo viene totalmente corretto dall’uso degli occhiali.

Notare come nell’immagine sinistra sia molto evidente uno strabismo convergente, che scompare completamente con la correzione ottica nell’immagina di destra.

Una correzione chirurgica è in genere controindicata.

 

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Exotropia

Uno strabismo di tipo divergente può spesso iniziare come una forma intermittente (non sempre evidente) di modesta entità,

Se non curato adeguatamente può esitare in forme molto fastidiose sia dal punto di vista funzionale che estetico.

 

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Strabismo verticale

Esistono varie forme di strabismo verticale che in genere non si risolvono spontaneamente, ma che necessitano di una terapia chirurgica.

 

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Terapia dello strabismo

L’occhio strabico resta quindi un occhio “pigro” (ambliope) che, se non curato per tempo, non riuscirà mai più a raggiungere una buona acuità visiva (neppure con correzione ottica).

Il metodo più semplice ed efficace è ancora quello di fare in modo che venga utilizzato l’occhio ambliope mediante un’occlusione adeguata dell’occhio fissante e quindi realizzando un vero e proprio processo ortottico-riabilitativo.

Bisogna sapere che un bambino affetto da strabismo deve essere curato il più precocemente possibile e che i migliori risultati si ottengono iniziando le adeguate terapie (occhiali ed occlusione) già a pochi mesi di vita.

Negli adulti non si corrono questi rischi di iposviluppo visivo, ma ci si scontra con il problema diplopia.

La diplopia, nella maggior parte dei casi, può essere risolta con una serie di interventi terapeutici che, graduati nel tempo, vanno dalla semplice occlusione dell’occhio deviato, all’uso di lenti prismatiche, all’utilizzo della tossina botulinica, fino ad un vero e proprio intervento chirurgico.
Nella nostra breve disamina ci resta da prendere in considerazione il problema estetico.

Anche in questo caso si devono distinguere i bambini dagli adulti; nei pazienti adolescenti in genere non si incontrano particolari problemi in una correzione chirurgica dello strabismo è anche giusto tuttavia ricordare che non tutti gli strabismi vanno corretti chirurgicamente.

Ad esempio alcuni pazienti sono trattati con il semplice uso di lenti correttive e quindi un intervento chirurgico è spesso controindicato o seguito da scarsi risultati, altri presentano deviazioni estremamente variabili e quindi vanno sottoposti ad un eventuale operazione in età più avanzata.

Negli adulti invece si deve stare molto attenti alla possibilità che un intervento chirurgico corregga sì il problema estetico, ma induca anche ad una diplopia postoperatoria; è vero anche che a tutt’oggi si hanno possibilità diagnostiche per prevedere le percentuali di tale rischio e regolarsi di conseguenza.
In linea di massima, per correggere una deviazione oculare abbiamo a disposizione due possibilità: o indebolire i muscoli che funzionano troppo (recessione), o rinforzare quelli che sono invece ipofunzionanti (resezione).

In realtà esistono anche altri interventi più complessi, ma che alla fine hanno sempre lo scopo di normalizzare e riequilibrare la muscolatura oculoestrinseca.
La scelta dell’intervento sarà certamente dettata dalle caratteristiche dello strabismo, ma sarà la grande esperienza del chirurgo che dovrà valutare le tipologie, i tempi e l’entità ottimali dell’intervento da eseguire.
Si può infatti affermare che in Strabologia non esistono delle regole fisse pertanto ogni paziente è un caso unico ed a sé stante e come tale va studiato attentamente per poi trattarlo seguendone l'evoluzione nel tempo.

 
   

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